社会福祉法人等利用者負担軽減対象申請書 介護保険申請書等 | 城陽市

社会福祉法人等利用者負担軽減対象申請書

社会福祉法人等 よ 利用者負担の軽減措置

あて先 城陽市長

下記のとお 社会福祉法人等 よ 利用者負担額の軽減対象の申請を ま お 軽減対象の確認のため 必要 課税資料を調査さ こと 意 ま

成 年 月 日

住所

申請者

電話番号

(被保険者本人)

氏名 ㊞

被保険者

氏 名

□(申請者氏名 )

保険者番号

被保険者番号

0 0 0 0

個人番号

生年月日

□明 □大 □昭 年 月 日

性 別

□男 ・ □女 生活保護受給 □あ □

施設入所中の 場 合

施設名

入所年月 年 月～

施設入所 前の住所

〒 -

入 所 前 の

世 帯 構 成

氏 名

続 柄

生年月日 性別 個人番号

□明

□大 年 月 日

□昭

男・女

□明

□大 年 月 日

□昭

男・女

□明

□大 年 月 日

□昭

男・女

※ こ 申請書に 社会福祉法人等利用者負担軽減申請にかかる申告書 を添付し ください 生活保護受給者 不要 す

※ 施設入所者につい 入所前 世帯構成を記入し ください 以下市記入欄 記入しないでください

課 長 課長補佐 係 長 等 係 員

下記のと り決定し 通知してよろしい

第 号 確認番号 号

交付年 日

年 日

□承認

□不承認

備 考

適用年 日

年 日から ^送付先

□ 施設 □ その他

効 期 限

^{年７ 日まで}

適用割合

^{／ ・ ／ ・全額}

世帯人数 人

世帯収入金額 円 市民税非課税・市民税課税 ^{認 ・ 否}

預貯金額

円

^{認 ・ 否}

資産関係

居住用以外の資産

・ 無

認 ・ 否

扶養関係 ・ 無 市民税非課税・市民税課税 ^{認 ・ 否}

保険料滞納

・ 無 ^{認 ・ 否}

老齢福祉年金

・ 無

認 ・ 否 城 陽 市 分

社福法人

受付印